Oto one - powiedział John Kelley, zdejmując papierową torbę ze swojego biurka i wyciągając dużą butelkę z bursztynową pigułką. Przez chwilę wyglądał na niepewnego. „Naprawdę nie wiem, jak to zrobić” - przyznał.
Powiązane odczyty
Cure: Podróż do nauki o umyśle nad ciałem
Kupować„Przekaż je” - powiedziałem.
„Nie, sposób, w jaki to robimy, jest ważny.”
Znam Kelleya od dziesięcioleci, odkąd byliśmy razem studentami. Obecnie jest profesorem psychologii w Endicott College i zastępcą dyrektora PiPS, Harvard's Program in Placebo Studies and Therapeutic Encounter. Jest to pierwszy na świecie program poświęcony interdyscyplinarnym badaniom efektu placebo.
Termin „placebo” odnosi się do fikcyjnej pigułki uznanej za prawdziwy środek farmaceutyczny, lub, szerzej, wszelkie pozorowane leczenie przedstawiane jako prawdziwe. Z definicji placebo jest oszustwem, kłamstwem. Ale lekarze rozdawali placebo przez wieki, a pacjenci brali je i stawali się coraz lepsi dzięki sile wiary lub sugestii - nikt nie jest do końca pewien. Nawet dzisiaj, gdy stosowanie placebo jest uważane za nieetyczne lub, w niektórych przypadkach, nielegalne, badanie 679 internistów i reumatologów wykazało, że około połowa z nich przepisuje leki, takie jak witaminy i dostępne bez recepty środki przeciwbólowe przede wszystkim ze względu na ich wartość placebo.
Dla Kelleya - sfrustrowanego humanisty w coraz bardziej biomedycznej dziedzinie psychologii - efekt placebo rzuca wyzwanie naszemu wąskiemu skupieniu się na pigułkach. „Byłem na studiach podyplomowych jako psychoterapeuta - powiedział mi raz - i natknąłem się na badanie dowodzące, że leki przeciwdepresyjne działają równie dobrze jak psychoterapia. Nie przeszkadzało mi to aż tak bardzo, ponieważ lubię psychoterapię i widzę jej wartość. Ale później znalazłem inne badanie wykazujące, że leki przeciwdepresyjne faktycznie nie działają lepiej niż placebo, i to zdecydowanie mnie niepokoiło. Czy to oznaczało, że psychoterapia była niczym innym jak placebo? Długo zastanawiałem się nad tym, że placebo jest formą psychoterapii. Jest to mechanizm psychologiczny, którego można użyć, aby pomóc ludziom w samoleczeniu. Wtedy wiedziałem, że chcę się dowiedzieć więcej ”.
Jest jeszcze jeden dziwny zwrot: badacze PiPS odkryli, że placebo wydaje się działać dobrze, gdy lekarz nawet nie próbuje oszukać pacjenta. Są to tak zwane placebos „open label” lub placebos wyraźnie określone jako placebos.
Właśnie tam wchodzę: zanim dotarłem do biura Kelleya, pracowałem z nim przez około miesiąc, projektując nieoficjalne jednoosobowe otwarte badanie placebo w celu pozbycia się mojego chronicznego bloku pisarza i ataki paniki i bezsenność, które zawsze temu towarzyszyły.
„Myślę, że możemy zaprojektować na to pigułkę”, powiedział mi początkowo. „Dostosujemy twoją tabletkę do pisania, aby uzyskać maksymalną skuteczność, kolor, kształt, rozmiar, dawkowanie i czas do pisania. Jakiego koloru kojarzy ci się z dobrym pisaniem?
Zamknąłem oczy. "Złoto."
„Nie jestem pewien, czy farmaceuta może zrobić metal. Może być żółty. ”
W ciągu następnych kilku tygodni bardziej szczegółowo omówiliśmy moje leczenie. Kelley zasugerował kapsułki zamiast pigułek, ponieważ wyglądałyby bardziej naukowo i dlatego miałyby silniejszy efekt. Chciał też sprawić, by działali krótko: wierzył, że ograniczenie do dwóch godzin ograniczy moją skłonność do zwlekania. Skomponowaliśmy zestaw instrukcji obejmujących nie tylko sposób ich przyjmowania, ale także to, co zamierzają mi zrobić. Wreszcie zamówiliśmy same kapsułki, które kosztowały 405 dolarów, choć nie zawierały nic oprócz celulozy. Placebos z otwartą etykietą nie są objęte ubezpieczeniem.
Kelley mnie uspokoił. „Cena zwiększa poczucie wartości. Sprawi, że będą działać lepiej ”.
Zadzwoniłem do apteki, aby zapłacić kartą kredytową. Po transakcji farmaceuta powiedział do mnie: „Mam doradzać klientom, jak prawidłowo przyjmować leki, ale szczerze mówiąc, nie wiem, co ci o nich powiedzieć”.
„Domyślam się, że nie mogę przedawkować.”
"To prawda."
„Ale czy myślisz, że mógłbym się uzależnić?”
„Ach, cóż, to interesujące pytanie.”
Śmialiśmy się, ale czułem się nieswojo. Otwarta etykieta zaczęła przypominać jeden z tych ponowoczesnych pokazów magii, w których mag wyjaśnia iluzję, nawet gdy wykonuje tę sztuczkę - tyle że nie było magika. Wszyscy wymyślali to, idąc dalej.
**********
(Gregory Reid) Biuro Kelleya pełne jest gagów z placebo. Na jego biurku stoi przezroczysta plastikowa butelka z aspiryną oznaczona jako „ Leczenie hipochondriów”, a na parapecie jest kilka pustych butelek wina oznaczonych Placebo i Nocebo, określenie negatywnych skutków wywołanych sugestią, mroczny bliźniak placebo.
Jednym z kluczowych elementów efektu placebo jest sposób, w jaki nasze oczekiwania kształtują nasze doświadczenie. Gdy wręczał pigułki, Kelley chciał jak najbardziej zwiększyć moje „oczekiwanie”, jak to nazywają psychologowie. W końcu pokazał mi wszystkie bardzo oficjalnie wyglądające rzeczy, które przychodziły z żółtymi kapsułkami: butelkę z pigułkami, etykietę, receptę, paragon z apteki i arkusz instrukcji, które napisaliśmy razem, które napisał razem czytaj mi na głos. Potem zapytał, czy mam jakieś pytania.
Nagle rozpoczęliśmy szczerą rozmowę na temat mojego strachu przed porażką jako pisarza. W łagodnym zachowaniu Kelleya było coś kojącego. Jak się okazało, to kolejny kluczowy element efektu placebo: empatyczny opiekun. Siła uzdrawiająca lub jakkolwiek to nazwiemy, przechodzi przez placebo, ale pomaga, jeśli zaczyna się od osoby, kogoś, kto chce, abyś wyzdrowiał.
W domu usiadłem przy stole w jadalni ze szklanką wody i otwartym notatnikiem. „Weź 2 kapsułki z wodą na 10 minut przed napisaniem”, mówi etykieta. Poniżej: „Placebo, bez wkładów”.
Rozłożyłem kierunki:
To placebo zostało zaprojektowane specjalnie dla Ciebie, aby pomóc Ci pisać z większą swobodą oraz bardziej spontanicznym i naturalnym uczuciem. Ma to na celu pomóc w wyeliminowaniu lęku i zwątpienia w siebie, które mogą czasami hamować kreatywne wyrażanie siebie. Pozytywne oczekiwania są pomocne, ale nie są niezbędne: Naturalne są wątpliwości. Niemniej jednak ważne jest, aby przyjmować kapsułki wiernie i zgodnie z zaleceniami, ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że przestrzeganie schematu leczenia zwiększa działanie placebo.
Przełknąłem dwie kapsułki, a następnie, zgodnie z instrukcją, zamknąłem oczy i próbowałem wyjaśnić pigułkom, co chcę, aby były rodzajem medytacji z przewodnikiem. Martwiłem się, że nie będę w stanie zawiesić niedowierzania na tyle długo, aby pigułki wydawały mi się prawdziwe. Moje obawy związane z ich niedziałaniem mogą uniemożliwić im pracę.
W ciągu następnych kilku dni poczułem, że mój poziom lęku rośnie, zwłaszcza gdy wypełniam arkusze raportów. W skali od 0 do 10, gdzie 0 to brak lęku, a 10 to najgorszy lęk, jakiego kiedykolwiek doświadczyłeś, proszę oceń lęk, który odczułeś podczas dzisiejszej sesji . Dałem sobie ósemki z powodu niewłaściwego poczucia powściągliwości, choć chciałem dać dziesiątki.
Pewnej nocy w łóżku otworzyłem oczy. Serce mi waliło. Zegar wskazywał trzecią rano. Wstałem i usiadłem w fotelu, a ponieważ moja butelka na pigułki leżała na biurku, wziąłem dwie kapsułki, żeby się uspokoić. Sprawili, że poczułam się trochę lepiej. Rano wysłałem e-mail do Kelleya, który odpisał, mówiąc, że jak każdy lek, placebo może potrwać kilka tygodni, zanim osiągnie dawkę terapeutyczną.
**********
Ted Kaptchuk, szef Kelleya, założyciel i dyrektor PiPS, obrał ekscentryczną ścieżkę. Jako dziecko ocalałego z Holocaustu, w latach 60. uwikłał się w radykalną politykę, a później studiował medycynę chińską w Makao. („Musiałem znaleźć coś, co byłoby bardziej kreatywne niż dojenie kóz i nie było tak destrukcyjne jak części ruchu antywojennego.”) Po powrocie do USA ćwiczył akupunkturę w Cambridge i prowadził klinikę bólu, zanim został zatrudniony na Harvardzie Szkoła Medyczna. Ale nie jest lekarzem, a jego stopień naukowy z Makau nie jest nawet uznawany za doktorat w stanie Massachusetts.
Status outsidera Kaptchuka dał mu niezwykłą swobodę intelektualną. W intensywnie wyspecjalizowanym świecie medycyny akademickiej rutynowo przekracza granice między badaniami klinicznymi, historią medyczną, antropologią i bioetyką. „Pierwotnie zatrudnili mnie na Harvardzie do badań nad medycyną chińską, a nie placebo” - powiedział mi, gdy piliśmy herbatę w jego gabinecie. Jego zainteresowania zmieniły się, gdy próbował pogodzić własne sukcesy jako akupunkturzysty ze skargami kolegów na brak twardych dowodów naukowych. „W pewnym momencie moich badań zadałem sobie pytanie:„ Jeśli społeczność medyczna zakłada, że chińska medycyna jest „tylko” placebo, dlaczego nie zbadamy tego zjawiska głębiej? ”
Niektóre badania wykazały, że gdy akupunktura jest wykonywana za pomocą chowanych igieł lub laserów, lub gdy nakłucia są wykonywane w niewłaściwych miejscach, leczenie nadal działa. Według konwencjonalnych standardów akupunktura byłaby pozorna. Jeśli lek nie przewyższa placebo, uznaje się go za nieskuteczny. Ale w badaniach nad akupunkturą Kaptchuk uderzył fakt, że pacjenci w obu grupach byli coraz lepsi. Wskazuje, że to samo dotyczy wielu farmaceutyków. Na przykład w eksperymentach z pacjentami pooperacyjnymi leki przeciwbólowe na receptę straciły połowę swojej skuteczności, gdy pacjent nie wiedział, że otrzymał lek przeciwbólowy. W badaniu rizatryptanu na migrenę nie stwierdzono statystycznej różnicy między rizatryptanem oznaczonym placebo a rzeczywistym placebo oznaczonym rizatryptanem.
Subskrybuj teraz magazyn Smithsonian za jedyne 12 USD
Ten artykuł pochodzi z majowego wydania magazynu Smithsonian
KupowaćTo, co znalazł Kaptchuk, przypominało puste miejsce na mapie. „W badaniach medycznych wszyscy zawsze pytają:„ Czy to działa lepiej niż placebo? ” Zadałem więc oczywiste pytanie, którego nikt nie zadawał: „Co to jest placebo?” I zdałem sobie sprawę, że nikt nigdy o tym nie mówił ”.
Aby odpowiedzieć na to pytanie, przejrzał historię. Spotkanie Benjamina Franklina z charyzmatycznym uzdrowicielem Franzem Friedrichem Antonem Mesmerem stało się rodzajem paradygmatu. Mesmer leczył pacjentów w XVIII-wiecznym Paryżu niewidzialną siłą, którą nazwał „magnetyzmem zwierząt”. Franklin wykorzystał wczesną wersję próby placebo, aby udowodnić, że magnetyzm zwierząt nie był prawdziwą siłą biologiczną. Kaptchuk uważał, że jedynym błędem Franklina było przestanie dyskredytować Mesmera, zamiast rozumieć jego metody. Jego następne pytanie powinno brzmieć: „W jaki sposób wyimaginowana siła uzdrawia chorych?”
Kaptchuk uważa się za zbierającego w miejscu, gdzie przerwał Franklin. Współpracując z Kelley i innymi kolegami odkrył, że efekt placebo nie jest pojedynczym zjawiskiem, ale raczej grupą powiązanych ze sobą mechanizmów. Wywoływane jest nie tylko przez fałszywe leki, ale także przez symbole i rytuały samej opieki zdrowotnej - od ukłucia zastrzyku po widok osoby w fartuchu laboratoryjnym.
A efekty nie są tylko fikcyjne, jak kiedyś zakładano. Funkcjonalne MRI i inne nowe technologie pokazują, że placebo, podobnie jak prawdziwe farmaceutyki, faktycznie wyzwala neurochemikalia, takie jak endorfiny i dopamina, i aktywuje obszary mózgu związane z analgezją i innymi formami łagodzenia objawów. W wyniku tych odkryć placebo zaczyna tracić swoją reputację.
„Nikt nie uwierzyłby w moje badania bez neurologii” - powiedział mi Kaptchuk. „Ludzie pytają:„ Jak działa placebo? ” Chcę powiedzieć poprzez rytuały i symbole, ale oni mówią: „Nie, jak to naprawdę działa?” i mówię: „Och, no wiesz, dopamina” - i wtedy czują się lepiej ”. Z tego powodu PiPS rozpoczął także sponsoring badań w dziedzinie genetyki.
Po spotkaniu z Kaptczukiem przeszedłem przez miasto do Oddziału Medycyny Prewencyjnej w Brigham i Szpitalu Kobiet, aby zobaczyć się z genetykiem Kathryn Tayo Hall. Hall bada gen katechol-O-metylotransferazy (zwanej także COMT), enzymu metabolizującego dopaminę. W badaniu pacjentów leczonych z powodu zespołu jelita drażliwego stwierdzono silny związek między wrażliwością na placebo a obecnością wariantu enzymu COMT związanego z wyższym ogólnym poziomem dopaminy w mózgu. Odkryła również silny związek między niewrażliwością na placebo a formą o wysokiej aktywności wariantu enzymu COMT związaną z niższymi poziomami dopaminy. Innymi słowy, rodzaj enzymu COMT, jaki posiadali ci pacjenci, zdawał się określać, czy placebo działało na nich, czy nie.
Czy COMT jest „genem placebo”? Hall szybko umieściła swoje ustalenia w kontekście. „Oczekuje się, że efekt placebo jest węzłem obejmującym wiele genów i czynników biospołecznych”, powiedziała mi, nie tylko COMT.
Hall wskazał na jeszcze jedną warstwę: niepokoje, ludzie z wyższym poziomem dopaminy, mogą wykazywać większy poziom uwagi i pamięci, ale także większy poziom lęku i słabo radzą sobie ze stresem. Wojownicy, ludzie z niższym poziomem dopaminy, mogą wykazywać mniejszy poziom uwagi i pamięci w normalnych warunkach, ale ich umiejętności faktycznie rosną pod wpływem stresu. Składnik placebo pasuje zatem do typów worrier / warrior, jak można się spodziewać: bardziej niepokojące są osoby postronne; wojownicy wydają się być mniej wrażliwi.
Hall jest nie tylko genetykiem, ale także dokumentalistą i malarzem. Siedzieliśmy w jej biurze pod obrazem, który zrobiła z cząsteczki COMT. Trochę zawstydzony opowiedziałem jej o moim jednoosobowym badaniu placebo, nie będąc pewnym, jak zareaguje.
„Genialne” - powiedziała i pokazała mi pudełko tabletek homeopatycznych, które bierze, by pomóc w bólu ramienia spowodowanym starym urazem. „Moje placebo. Jedyne, co pomaga. ”
**********
Jak może wyglądać przyszłość placebo? Kaptchuk opowiada o lekarzach, którzy przepisują swoim pacjentom placebo z otwartymi etykietami jako sposób leczenia niektórych objawów, bez wszystkich kosztów i skutków ubocznych, jakie mogą przynieść prawdziwe leki. Inni badacze, w tym z National Institute of Mental Health, koncentrują się na zdolności placebo do pomocy pacjentom z trudnymi do leczenia objawami, takimi jak nudności i przewlekły ból. Jeszcze inni mówili o użyciu symboli i rytuałów opieki zdrowotnej, aby zmaksymalizować składnik placebo konwencjonalnych metod leczenia.
Hall chciałby, aby badania nad placebo prowadziły do bardziej zindywidualizowanej medycyny; sugeruje, że izolacja markera genetycznego może pozwolić lekarzom na dostosowanie leczenia do indywidualnego poziomu wrażliwości pacjenta na placebo. Ze swojej strony Kelley ma nadzieję, że badania nad placebo mogą ponownie skupić naszą uwagę na relacji między pacjentem a opiekunem, przypominając nam o całej uzdrawiającej mocy życzliwości i współczucia.
Dwa tygodnie po powrocie do domu z Bostonu wydawało mi się, że zaczynają pisać. Moje zdania były niezręczne i powolne, a ja nie lubiłem ich i nie ufałem im tak bardzo jak zawsze, ale nie wyrzuciłem ich: nie chciałem się do tego przyznać w raportach, które prowadziłam, arkusze pełne notatek, takich jak „Bitowy palec zamiast kasowania”. Kiedy chęć skreślenia mojej pracy stała się przytłaczająca, wziąłem kilka dodatkowych kapsułek i połknąłem je (byłem o wiele za daleko moje dawkowanie - w rzeczywistości osiągnęło poziom nadmiaru w Dolinie Lalek ). „Nie muszę w ciebie wierzyć” - powiedziałem - „bo i tak idziesz do pracy”.
Pewnej nocy moja 12-letnia córka zaczęła mieć problemy ze snem. Była zdenerwowana niektórymi wydarzeniami z innymi dziećmi w szkole; rozmawialiśmy o tym, próbując dowiedzieć się, jak najlepiej pomóc, ale tymczasem musiała trochę odpocząć.
„Czy chciałbyś placebo?” Zapytałem.
Wyglądała na zainteresowaną. „Jak bierzesz?”
Wziąłem butelkę i zrobiłem to, co zrobił dla mnie John Kelley w swoim biurze w Endicott, wyjaśniając dowody naukowe i pokazując jej imponującą etykietę. „Placebo pomaga wielu ludziom. Pomogło mi to i ci pomoże. Wzięła dwie błyszczące żółte kapsułki i po kilku minutach głęboko spała.
Stojąc w drzwiach, potrząsnąłem dwiema kapsułkami w dłoń. Włożyłem je do ust i wróciłem do pracy.
